亜急性、慢性咳嗽について

アメリカでは、毎年3千万人の人が咳嗽で病院を訪れる。呼吸器外来において外来患者の40％以上は慢性咳嗽に対しての評価やマネージメントをされている。咳の続く期間によって以下の3つに分けられる。

急性咳嗽

発症して3週間未満

亜急性咳嗽

発症して3週間から8週間未満

慢性咳嗽

発症して8週間以上

発生機序

化学的刺激

酸、熱、ｶﾌﾟｻｲｼﾝ様物質によるｶﾌﾟｻｲｼﾝ受容体の刺激

機械的刺激

接触、圧による機械的受容体の刺激

これらの受容体は上・下気道上皮のみではなく心膜、食道、横隔膜、胃にも存在する。咳受容体が刺激されそのｲﾝﾊﾟﾙｽが求心性神経（三叉、舌咽、迷走、横隔神経）を介して延髄脳幹部にある咳中枢に伝達される。それにより呼吸運動の中枢性制御神経機構の活動が変調し、その信号が遠心性神経（迷走、横隔、脊髄運動神経）を介し横隔膜や胸郭の筋肉などに伝達され咳発症となる。

原因：①後鼻漏②喘息③胃食道逆流④咽喉反射⑤感染後咳嗽⑥ACE－I⑦気管支拡張症⑧肺癌⑨非喘息性好酸球性気管支炎⑩その他

非喫煙者・ACE－Iは内服していない・単純胸部レントゲンで正常か変化がない、以上の3つが確認された場合、99.4％は①後鼻漏、②喘息、③胃食道逆流が原因。

後鼻漏症候群

鼻腔内分泌物が咽頭喉頭に存在する咳受容体を刺激して起こる。
原因疾患：アレルギー性鼻炎、通年性非アレルギー性鼻炎、血管運動性鼻炎、鼻咽頭炎、副鼻腔炎など
診断：鼻汁が咽頭にdripしていることを確認する。鼻咽頭粘膜にcobble stone appearanceを確認する。
感度は高いが、特異度は低い。結局は除外診断ならびに治療的診断となる。治療は各々の原因疾患に対する治療。

喘息

大人にとって慢性咳嗽の原因2番目。子供にとっては１番目。一般的に喘鳴や呼吸困難を伴うが、伴わない咳喘息と呼ばれるものも存在する。咳喘息は、喘鳴や呼吸困難へと発展することがある。疑わせるものとして、患者にアトピー傾向があったり、喘息の家族歴がある。喘息に伴う咳は季節性と思われ、上気道感染や冷気、乾燥した空気、ガスや臭いにより悪化する。喘鳴や呼吸困難を伴う咳やβ-blocker投与を受けて発生した咳は喘息を考える。可逆性の気道閉塞を伴う患者もいれば、スパイロが正常な患者もいる。正常であっても気道誘発試験を行うと気道過敏性亢進が明らかとなる。しかし、気道閉塞や気道誘発試験陽性であっても喘息による咳という証明にはならない。スパイロは33％偽陽性、メサコリン気道誘発試験は22％の偽陽性となる。よって喘息に伴う慢性咳嗽とはっきりさせるには、喘息の加療（1週間のβ-agonistの吸入）を行い咳が改善することである。

胃食道逆流

慢性咳嗽の原因で2.3番目に多く30-40％を占める。胸やけ、口腔内の酸味が感じられるが、40％以上で無症状。喘息悪化に貢献する。
原因：逆流した酸が上気道に存在する受容体を刺激する。胃内容物の誤嚥により下気道に存在する受容体を刺激する。
診断：24hr食道内pHモニタリング。感度90％。
治療：生活や食事を見直す。PPIの投与。

喉咽頭逆流

胃酸やペプチンなどの酵素が喉咽頭へ逆流して起こる。多くの患者は比較的に症状に気付きにくく、 35％の患者が胸やけに気がつく。症状は発声困難、嗄声慢性咳嗽、嚥下困難、咳払いなど。喉咽頭逆流は上部食道括約筋の問題であり、直立した状態で肉体的酷使、バルサルバ手技、運動を行っているときにおこる。GERDは下部食道括約筋の問題であり仰臥位でおこる。

感染後咳嗽

ウイルスや他の微生物による急性上気道感染に伴う咳が8週間以上続く状態。マイコプラズマ肺炎、クラミジア肺炎が流行する期間に増加する。
原因：①後鼻漏
②気管上皮組織直下に存在する求心性神経が露出されることにより咳感受性が高まる。
③感染により気道過敏性が高まる。
④百日咳：ここ10年青年と大人に増加傾向。2週間以上咳が継続している75人の大人のうち21人に培養は出来なかったが、血清学的基準は満たしていた。しかし、血清学的検査はめったに利用されず、また判断に難しいことがさらに診断を複雑にしている。
⑤細菌感染：慢性咳嗽が気管支拡張症によるものではない場合、思いもかけず認められる。多岐にわたる評価を行っても診断が下せなかった15人の患者（4人は全身性疾患を有していて、他の11人は免疫低下なし）に気管鏡や細菌学的検査を行いこのような診断が下せた。細菌培養の結果に基づいて抗菌薬投与を行うと15人全員の咳が改善または消失した。しかし、有病率や抗菌薬投与期間については決定していない。

ACE－I内服

ACE-I内服中の患者の15％に起こる。はっきりした原因は不明だが、 ACEにより分解されるブラジキニンが蓄積され、気管に存在するC線維を刺激し惹起されると考えられている。ある臨床試験では、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ABR）内服群とプラセボ群では咳の発症率は同じであったが、 ACE-I内服群では、その2群と比較し高い発症率であった。投与され1週間以内に咳が発症するが、6ヶ月以上遅延することもある。一度やめて、再度同じ薬剤か違う種類のACE-Iを使用した場合再発する。男性より女性に起こりやすい。非喘息患者よりも喘息患者に発症しやすいということではない。閉塞性障害は一般的に起こさないが、10人に1人の割合で喘息や気管支痙攣、呼吸困難へと発展する。

気管支拡張症

慢性咳嗽の原因の4％といわれている。何人かの患者は乾性咳嗽のみであるが、多くは粘液性痰が認められ、悪化と伴に膿性となる。聴診上、異常ないこともあるが、両側肺野にrhonchi、crackles、wheezesが聴取される。胸部Xpで斑状集合体、気管支壁の肥厚、小さい嚢胞影が認められる。しかしこれらの所見は特異的なものではなく診断にはHRCTがよい。

肺癌

慢性咳嗽の原因の2％以下。咳受容体が存在する中枢の太い気道内の、原発性腫瘍が一番の原因となる。聴診上weezing、呼吸音減弱が認められる。癌性リンパ管炎も咳嗽の原因となるが、一般的には呼吸困難を伴う。喫煙者（喫煙歴のある人も含め）の咳嗽の原因として気管支原性癌を考えるべきであり、特に新しく出現した咳嗽または最近変化があった場合、喫煙をやめても1ヶ月以上咳が続く場合や気道感染以外の原因で起こる喀血が認められた場合は疑う。

非喘息性好酸球性気管支炎

患者はアトピー傾向がある。気道過敏性亢進がない気道の炎症があり、痰の好酸球数は上昇する。ある試験では、明らかな原因がわからず、慢性咳嗽のみが症状で、気道過敏性がない患者20人に対して気道のbiopsyを行ったところ16人に好酸球性気管支炎が認められた。気道粘膜biopsyは診断に要求されるが、治療的診断としてステロイドの吸入が行われ、反応がよい。気道内の好酸球浸潤、基底膜肥厚は喘息と好酸球性気管支炎の両方に認められるが肥満細胞浸潤は喘息に認められる。 367人の肺機能が正常な患者に対しての1年間のコホート研究の結果は、55％は症状残存したが肺機能正常、 32％は症状すらない、13％は喘息へ移行。症状再発を繰り返す患者は喘息や慢性気道閉塞の危険が高まる。

慢性気管支炎

定義：喫煙や大気汚染などの気道の慢性炎症により咳、痰が２年以上連続して少なくとも３ヶ月以上毎日認められ、それが他の心肺疾患や耳鼻科的疾患によらない。＊「３ヶ月」という期間は当時ロンドンの煙霧により呼吸器症状に苦しんだ郵便配達員の休業補償のための社会医学的な診断であって、医学的意味はないとのこと。
概念：単純性気管支炎→慢性閉塞性気管支炎（肺気腫）といった経過をたどると考えられている。単純性気管支炎は喫煙刺激による炎症で閉塞性障害は有していない状態。
診断基準：①現喫煙者、②湿性咳嗽、③禁煙で軽快の3項目全て満たすものであり、喫煙により９０％以上で咳嗽の消失あるいは軽減が認められる。

その他

動静脈奇形、気管後方の腫瘍などの気管の圧迫、気管気管支軟化症、気管憩室、扁桃腫大、外耳道の炎症（迷走神経の耳介の枝であるアーノルド神経の刺激による）などによる。慢性咳嗽は呼吸器関連のみでなく、耳鼻咽喉科的疾患でも起こりうる。
【診断手順】
まずは問診で以下の3つを聴取する。
・非喫煙者
・ ACE－Iは内服していない。
・単純胸部レントゲンで正常か変化がない。
以上3つが確認された場合、99.4％は①後鼻漏、②喘息、③胃食道逆流が原因。
①頻度の高い後鼻漏を考え、抗ヒスタミン薬＋抗うっ血薬を処方する。完全寛解した場合はそれ以上の評価は必要ない。不完全寛解の場合はステロイド、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬の鼻腔投与を考慮する。
②改善なければ、ﾒｻｺﾘﾝ（β2-agonist）を用いたスパイロメトリーを行う。投与前より投与後のflow volumeに改善が認められれば喘息、咳喘息が疑われる。
③痰中の好酸球の数を評価する。もしくは非喘息性好酸球性気管支炎のエンピリック加療（ステロイド吸入）を行う。
④それでも改善なければ、胃食道逆流を考える。治療はPPI内服や生活や食事を見直す。
【合併症】
咳を行うと、胸腔内圧300mmHgまで上昇。速度は500マイル/hr。
・極度の疲労、筋骨格の痛み、不眠、頭痛、眩暈、嗄声、発汗過多、失禁、肋骨骨折（特に閉経後の女性）など。

Q:	What's the difference between a duck and an elephant?
A:	You can't get down off an elephant.

TRS-80 Level-I BASIC could only store two string variables, A$ and B$.
Similarly, I was born with only two bug-storing-slots in my brain. At any
given time, I can only remember two bugs. If you ask me to remember three, one
of them will fall on the floor and get swept under the bed with the dust
bunnies, who will eat it.

    -- Joel Spolsky
    -- "Painless Bug Tracking" ( http://www.joelonsoftware.com/articles/fog0000000029.html )

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