研修医産科病棟マニュアル

CTM 1g。胎盤娩出後に臍帯動脈から臍帯血ガス、静脈から生化をとる。胎児仮死・pH等については後述。予防的抗菌薬の使用は、一応、2010年にACOGから帝王切開前の予防的抗菌薬投与の推奨声明が出ていますし、それなり効果はあるようです。執刀前にちゃんと投与が終わっているように注意しましょう。 Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):791-2. Committee opinion no. 465: antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: timing of administration.

産科略語など

＿G＿P（既往歴に必ず書く）G (graviditas)妊娠、P (parturition)分娩→何回妊娠して、何回分娩したか
・NSD (normal spontaneous delivery)　自然分娩 SA 流産、KA 中絶
・CL(cervical length)　頚管長
・GS（gestational sac: 胎嚢）CRL（crown-rump length: 頭殿長）AGE（推定妊娠週数）BPD（biparietal diameter: 児頭大横経 FL（femur length: 大腿骨長）HC(head circumference: 胎児頭蓋骨周囲長) AC（abdominal circumference: 腹部周囲長 EFBW（estimated fetal body weight: 推定体重）EDC（Estimated Date of Confinement.: 出産予定日）LMP(Last Menstrual Period: 最終月経開始日)
・AFI(Amniotic fluid index: AFI) - Phelan et al. が提唱した羊水量の半定量法であり，今日広く実施されている方法．妊娠子宮を腹壁体表面上で4 分割し，超音波プローブを妊婦の長軸方向で床に対して垂直にあて，それぞれの羊水腔の最大深度を測定し，その総和をcm で表現する）．Phelan et al．の診断基準は，5.0cm 以下を羊水過少， 5.1～8.0cm を境界域，8.1～18.0cm を正常，18.1cm 以上を羊水過多としているが，羊水過多の診断基準として20cm, 24cm, 25cm を採用している文献や，羊水過少の診断基準を7cm とするものもみられる．
・AFP(amniotic fluid pocket) ＞8cm 羊水過多＜2cm 羊水過少
・induction 分娩誘発（陣痛がまだ無いとき）、augmentation 分娩促進（陣痛があるけど弱いとき）
・Kopf 頭位 BEL(Becken Lage)骨盤位（“ベッケン”という）
・PROM (premature rupture of the membrane) 前期破水
・pPROM(preterm premature rupture of the membrane)
・PIH (pregnancy-induced hypertension) 妊娠高血圧症
・placenta previa （“プレビア”）前置胎盤
・D&C（dilatation and curettage）/ Aus（auskratzung, ドイツ語）　子宮内容除去術

新生児仮死

＜pH7.20 BE＞12とされているがpH7程度まででは脳性麻痺との関連はないかもしれない。 (’91 ACOGの仮死と麻痺との関連の要件: pH7未満、5分間以上Ap0~3、痙攣・昏睡・筋緊張異常)

蛋白分解酵素阻害薬等

Note: フラジール（メトロニダゾール）ミラクリッド（ウリナスタチン　蛋白分解酵素阻害薬）クロマイ腟錠（クロラムフェニコール）

妊娠糖尿病(GDM) - 妊娠糖尿病診断基準 2010年改定

定義：妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus (GDM)：妊娠中にはじめて発見または発症した糖尿病にいたっていない糖代謝異常である。妊娠時に診断された明らかな糖尿病(overt diabetes in pregnancy)は含めない。
診断基準：妊娠中に発見される耐糖能異常hyperglycemic disorders in pregnancyには、

*いずれの場合も空腹時血糖かHbA1Cで確認
註１．国際標準化を重視する立場から、新しいHbA1C値（％）は、従来わが国で使用していたJapan Diabetes Society (JDS)値に0.4% を加えたNational Glycohemoglobin Standardization Program(NGSP)値を使用するものとする。
註２．HbA1C＜ 6.5%未満(HbA1C（JDS）＜6.1%未満）で75gOGTT 2時間値≧200mg/dlの場合は、妊娠時に診断された明らかな糖尿病とは判定し難いので、High risk GDMとし、妊娠中は糖尿病に準じた管理を行い、出産後は糖尿病に移行する可能性が高いので厳重なフォローアップが必要である。
出典: http://www.dm-net.co.jp/jsdp/top/cri.php

羊水量

流産

胎児心拍

Am J Obstet Gynecol. 2007 Jul;197(1):26.e1-6. A framework for standardized management of intrapartum fetal heart rate patterns. ガイドラインの元になった論文
胎児心拍数図における用語と定義（日本産科婦人科学会，2003年）

（日本産科婦人科学会周産期委員会胎児心拍数図の用語及び定義検討小委員会．委員長：岡村州博．2003 年報告より一部抜粋） 30秒を境界に早発一過性徐脈あるいは遅発一過性徐脈と変動一過性徐脈を区別する。これを30秒ルールといいます。変動一過性徐脈の重症度分類(Kubliの分類) は以下の通りです。

以上の所見と重症度分類から５段階に警戒度を決めて帝王切開等の対応と処置を決めていく方法が定められました。但し、胎児機能不全の診断特異度は低く、CTGで問題な波形でも実際に胎児に問題が起きていることは比較的少ないといわれています。逆に、CTGで元気な波形の時はまず間違いなく元気と判断できます。

胎児警戒レベル

1　正常波形

経過観察

2　亜正常波形

産科的子宮内環境改善（CT）（体位変換・酸素・輸液・オキシトキシン調節・羊水注入・収縮抑制薬）

3　異常波形（軽度）

産科的子宮内環境改善＋原因究明・監視強化

4　異常波形（中等度）

産科的子宮内環境改善＋緊急帝王切開・鉗子・吸引の準備

5　異常波形（高度）

緊急帝王切開・鉗子・吸引による急速遂娩

基線細変動正常

	なし	早発	軽度変動	重度変動	軽度遅発	重度遅発	軽度遷延	重度遷延
正常脈	1	2	2	3	3	3	3	4
頻脈	2	2	3	3	3	4	3	4
軽度徐脈	3	3	3	4	4	4	4	4
高度徐脈（<80）	4	4	#	4	4	4	#	#

基線細変動減少

	なし	早発	軽度変動	重度変動	軽度遅発	重度遅発	軽度遷延	重度遷延
正常脈	2	3	3	4	3	4	4	5
頻脈	3	3	4	4	4	5	4	5
軽度徐脈	4	4	4	5	5	5	5	5
高度徐脈（<80）	5	5	#	5	5	5	#	#

基線細変動増加

	なし	早発	軽度変動	重度変動	軽度遅発	重度遅発	軽度遷延	重度遷延
脈に関わらず	2	2	3	3	3	4	3	4

基線細変動消失

	なし	早発	軽度変動	重度変動	軽度遅発	重度遅発	軽度遷延	重度遷延
脈に関わらず	4	5	5	5	5	5	5	5

サイナソイダルパターン

	なし	早発	軽度変動	重度変動	軽度遅発	重度遅発	軽度遷延	重度遷延
脈に関わらず	4	4	4	4	5	5	5	5

切迫早産薬

	用法・用量	母体への副作用	児への副作用	禁忌
β作動薬塩酸リトドリン＊　（ウテメリン注）	・対象は16週以降の切迫流早産・1 A（5ml）を 5% ブドウ糖液または 10%マルトース液500mlとし，50μ g/ 分（30ml/hr）から点滴静注・子宮収縮抑制，母体心拍数などを観察し増減・通常，有効用量は毎分50～ 150μ g ・注入薬量は毎分200μgを超えないようにする	・動悸，頻脈，手指振戦，顔面潮紅・嘔気・糖代謝異常・低カリウム血症・肺水腫・心不全・胸水・不整脈・白血球減少・無顆粒球症・血小板減少・肝機能障害・黄疸・皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson syndrome）・横紋筋融解症	新生児頻拍（頻脈），低血糖症，低カルシウム血症，高ビリルビン血症，低血圧症，脳内出血，腸閉塞，心室中隔壁の肥厚	・妊娠継続が危険と判断される状態（早剥など）・重篤な甲状腺機能亢進症，糖尿病，高血圧など・筋強直性ジストロフィなどの筋疾患およびその既往は慎重投与
硫酸マグネシウム（マグセント）	・対象は22週以降のリトドリン無効，または使用ができない切迫早産・初回量40ml（MgSO4 4g）を 20分以上かけて点滴投与後，毎時10ml（1g）より持続点滴投与・子宮収縮が抑制されない場合は，毎時5ml （0.5g）ずつ増量し，最大投与量は毎時20ml（2g）まで増量可，収縮抑制後は漸次減量・持続注入ポンプを用いて投与する	・熱感，口渇，潮紅，倦怠感・無力症・Mg中毒（高Mg血症により惹起）眼瞼下垂，膝蓋腱反射消失，筋緊張低下，心機能抑制（伝導障害），呼吸麻痺（呼吸数低下，呼吸困難），血圧低下など・横紋筋融解症：CK上昇，血中・尿中ミオグロビン上昇・肺水腫，イレウスなど	新生児筋緊張低下，低血圧症，呼吸数低下，Mg中毒	・重症筋無力症・心ブロックの既往患者・低調性脱水症患者・腎機能障害，高Mg血症，低Ca血症患者，リトドリン投与者は慎重投与
Caチャンネルブロッカーニフェジピン（アダラート）	初回量として10～ 20mgを投与した後，4～ 6時間ごとに10～ 20mgを投与する 1日最大120mgを限度とする	潮紅，頭痛，めまい，悪心，一過性低血圧	現在のところ，注記なし
PG合成阻害剤インドメサシン	坐薬もしくは経口で妊娠32週未満の症例に用いる.初回量は100mg(坐薬),もしくは50mg(経口)で開始し, 引きつづき6時間ごとに25mgを経直腸授与し,トータルの使用期間は48時間以下,使用量合計200mg以下が望ましい. 血中濃度は,経口投与では1-2時間でピークに達し,坐薬ではそれよりやや早くなる	悪心，胸やけ	児への副作用は大：羊水過少，胎児腎不全，腸穿孔，動脈管収縮（閉鎖），新生児動脈管開存，肺高血圧症，脳内出血，高ビリルビン血症，壊死性腸炎など	重篤な肝障害・腎障害のある患者

マグセント（硫酸マグネシウム）

添付文書などから抜粋。
本剤投与により高マグネシウム血症が起こり、マグネシウム中毒（血圧低下、中枢神経抑制、心機能抑制、呼吸麻ひ等）が惹起されることがあるため、投与中、特に投与量を増加させた場合には、慎重な観察（膝蓋腱反射の確認、呼吸数の変動の確認あるいは血中マグネシウム濃度の測定等）を行うこと。
血中マグネシウム濃度の上昇により、マグネシウム中毒を引き起こすことがあるので、眼瞼下垂、膝蓋腱反射の消失、筋緊張低下、心電図異常（房室ブロック、伝導障害）、呼吸数低下、呼吸困難等が認められた場合には投与を中止する等の適切な処置を行うこと。なお、心肺停止、呼吸停止に至る場合がある。
過量投与の場合に、母体及び新生児に高マグネシウム血症を引き起こし、熱感、潮紅、口渇、血圧低下、中枢神経抑制、心機能抑制、呼吸麻痺、骨格筋弛緩等の症状があらわれることがある。なお、治療にはカルシウム剤（グルコン酸カルシウム）が有効であるとの報告がある。血清マグネシウム濃度と中毒症状には下記の相関が知られている。

濃度（mg/dL）	4～7.5	6.7	8.4～12	12～14.4	14.4以上
症状	治療域	末梢筋力低下	膝蓋腱反射消失	呼吸抑制	呼吸麻痺、呼吸停止、不整脈（房室ブロック、伝導障害）

Mg 中毒を来した場合の対策は，中枢神経系の抑制や骨格筋弛緩の改善を図るために，MgSO4の中止に加えて， 8.5％グルコン酸Ca（カルチコール注射液）10ml を3 分以上かけてゆっくりiv することが重要である．

エコー

標準化胎児体重推定式（日本超音波医学会） EFW=1.07 x BPD^3 + 0.30 x AC^2 x FL
BPDの測定方法
・測定断面：胎児頭部の正中線エコーが中央に描出され、透明中隔腔と四丘体槽が描出される断面
・測定方法：探触子に近い頭蓋骨外側から対側の頭蓋骨内側までの距離を計測.
・頭蓋指数(BPD/FOD)が<0.78で長頭症、0.88<で短頭症疑い。
ACの測定方法
・測定断面：胎児の腹部大動脈に直交する断面で、胎児の腹壁から脊椎までの距離の前方1/3から1/4の部位に肝内臍静脈および胃泡が描出される断面
・測定方法：エリプス法による上記断面の外周をACとする
FLの測定方法
・測定断面：大腿骨の長軸が最も長く、両端の骨端部まで描出される断面
・測定方法：大腿骨化骨部分両端のエコーの中央から中央を計測する。軟骨部分は計測しない。

Biophysical profile scoring（BPS）

項目	正常（スコア＝2点）	異常（スコア＝0点）
呼吸様運動 Fetal breathing movements（FBM）	30分間の観察下で30秒以上続くFBMを1回以上認める．	30分間の観察下で30秒以上続くFBMを認めない．
大きい胎動 Gross body movements	30分間に3回以上の躯幹/四肢の運動を認める（ただし連続するものは1回とみなす）．	30分間の観察下で躯幹/四肢の粗大運動が2回以下．
胎児筋緊張 Fetal tone	少なくとも1回は躯幹あるいは四肢が屈位から伸展し，すぐに再び屈位になる運動が認められるか，手掌の開閉運動が少なくとも1回ある．	四肢は中等度以上伸屈位で，屈位に回復しない．胎動消失．手掌が一部開いたまま．
ノン・ストレステスト Reactive fetal rate	20分間に胎動に伴う一過性頻脈（15bpm以上，15秒以上）が2回以上ある．	20分間で一過性頻脈が2回未満もしくは＜15bpm時．
羊水量 Qualitative amniotic fluid volume	垂直断面像で2cm以上の羊水ポケットが認められる．	羊水ポケットがないか2cm未満．

胎児心拍数モニタリングの非適用

26～28週では、胎児評価に対するコンセンサスは得られてない。この時期の未熟な胎児の場合には、accelerationが認められないことをもってnon-reassuring とは評価できない。

参考図書

胎児診断・管理のABC　金芳堂
産科志望の人には必携です。腹部エコーはこの本を見ればよく分かります。
胎児心拍数モニタリング集中トレーニング　胎児心拍数モニタリング自己学習用ＣＤ-ＲＯＭ付

KYR版 2011-04-29 抜

Tuesday is the Wednesday of the rest of your life.

Q:	What's a WASP's idea of open-mindedness?
A:	Dating a Canadian.

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研修医産科病棟マニュアル - 抜粋

手術時抗生剤