感染症シリーズ - セフェム系

セフェム系とはβラクタム薬の一つで細胞壁合成阻害薬。時間依存性の抗菌薬である。ペニシリン系が効くのにセフェム系が効かない菌は腸球菌とリステリア。

セフェム系の分類

セファロスポリン系
　第1世代（CEZ）
　第2世代（CTM）
　抗緑膿菌作用がない第3世代セフェム（CTX, CTRX）
　抗緑膿菌作用がある第3世代セフェム（CAZ）
　第4世代セフェム（CFPM）
セファマイシン系（CMZ）

基本的には世代が進むとグラム陰性桿菌に対する抗菌力が強くなるが、グラム陽性球菌に対する抗菌力は弱くなる。 例外：抗緑膿菌作用がない第3世代セフェムはレンサ球菌系に対する抗菌力は強い。第4世代は抗緑膿菌作用がある第3世代セフェムよりもグラム陽性球菌に対しては強い。髄液移行性が良いのは第3世代以降。

セフェムからみた細菌の大まかな分類

グラム陽性球菌
　ブドウ球菌系
　　コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）　　耐性菌が多い。
　　黄色ブドウ球菌
　　　メチシリン感受性（MSSA）　セフェムはすべて有効。
　　　　　　　　　　　　　　　　ただし抗緑膿菌作用がある第3世代やセファマイシンは活性が低い(GPC全体に対していえること)。
　　　メチシリン耐性（MRSA）　　セフェム系はすべて無効。
　レンサ球菌系
　　βレンサ球菌　セフェムはすべて有効。抗菌活性はペニシリンより劣る。
　　αレンサ球菌　セフェムは大体有効。抗菌活性はペニシリンより劣る。
　　肺炎球菌　セフェムはすべて有効。ペニシリン耐性菌に対しては抗緑膿菌作用がない第3世代の方がペニシリンよりも有効。
　　　　　　　抗緑膿菌作用がある第3世代は活性が低い。
　　腸球菌　　すべてのセフェムは無効。
グラム陰性桿菌
　インフルエンザ菌　　セフェムが有効。特に第3世代以降は強力。
腸内細菌
　　耐性度が低い群　　ほとんどのセフェム系が有効。世代が進むほど強力。
　　耐性度が高い群　　第3世代以降が有効。
　ブドウ糖非発酵菌　　抗緑膿菌作用がある第3世代、第4世代が有効。
嫌気性菌
　横隔膜より上（主に口腔内）　大体有効。
　横隔膜より上（主に下部消化管）CMZ以外は耐性菌が多く臨床的に無効。
CMZも耐性菌がいる

第1世代セフェム　セファゾリン（CEZ）

セファメジン(R) 1g6-8時間おき心内膜炎など重症例では2g8時間おき(保険適応は1日5gまで)

MSSAに有効であり、レンサ球菌、肺炎球菌にも活性を有する。腸球菌には無効。 大腸菌、クレブジエラなどの耐性度の低い腸内細菌にも有効。ただし、抗菌活性は第2世代以降のセフェムに劣る。耐性度の高い腸内細菌や緑膿菌などのブドウ等非発酵菌には無効。嫌気性菌にも活性が低い。

＜CEZの適応＞
MSSA感染症。培養でMSSAと同定されればCEZが第1選択薬(注1)。例外は髄膜炎(CEZは髄液に移行しない)。合併症のない患者の血行性の骨髄炎、蜂窩織炎などの骨軟部組織感染症の経験的治療として。黄色ブドウ球菌とレンサ球菌が主な起炎菌なので両者を同時にカバーできる。ただしレンサ球菌とは判明した時はペニシリン系の方が良い。感受性のある腸内細菌による感染症。グラム陰性桿菌感染症を疑い、経験的治療で広域スペクトラムな抗菌薬で開始しても培養結果でCEZに感受性があればなるべく変更する(注2)。

第2世代セフェム　セフォチアム（CTM）

パンスポリン(R)　1g6-8時間おき

グラム陽性球菌に対する抗菌力は第1世代よりも若干劣るがグラム陰性菌に対してはより活性が高い (BLNAR以外のH. influenzae, Moraxellaにも有効、E. coli, Klebsielaにももちろん有効)。 しかし、耐性度の高い腸内細菌に対してはほとんど無効であり、ブドウ糖非発酵菌に対しても無効。腸管内の嫌気性菌に対しては活性が低い。

抗緑膿菌作用がない第3世代セフェムセフォタキシム（CTX）

クラフォラン(R) 1g6-8時間おき髄膜炎など重症例では2g6時間おき(保険適応外)
セフトリアキソン（CTRX）ロセフィン(R) 1-2g24時間おき髄膜炎など重症例では2g12時間おき(保険適応あり)

第2世代よりもグラム陰性桿菌に対する抗菌活性が強化されている。インフルエンザ菌や大腸菌やクレブジエラなどの腸内細菌に対してはより耐性菌が少なく(注3)、抗菌活性も高い。スペクトラムも広がりエンテロバクターやセラチア、シトロバクターなどの耐性度の高い腸内細菌に対してもそこそこ有効。緑膿菌などのブドウ糖非発酵菌に対しては無効。黄色ブドウ球菌に対する効果は第1世代セフェムよりもやや落ちる。しかし、レンサ球菌系に対する抗菌活性が高い。特にペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）に対してはペニシリン、第1、2世代セフェムよりも活性が高い。

＜CTX, CTRXの適応＞
市中の腸内細菌は概ねカバーしているので、腸内細菌が起炎菌となりやすい市中の尿路感染症や腹腔内感染症の重症例に対して適応となる。ただし腸管内の嫌気性菌に対しては活性が不十分なので腹腔内感染症ではCLDMやmetronidazoleの併用が必要。重症市中肺炎の経験的治療の一部として(Atypical pathogenには無効)使用される。 PRSPに対して十分な活性を有する(髄膜炎以外の場合)ので肺炎球菌をほぼ確実にカバーし、さらにH. fluやMoraxellaにも有効。 細菌性髄膜炎の経験的治療の一部として使用される。髄液移行性が良く、肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌をほぼ確実にカバーしている。ただし、髄液中のPRSPに対する効果は確実ではないので肺炎球菌に対して耐性菌が存在しないVCMを併用する。またリステリアにも無効なので適応があればABPCも併用する。インフルエンザ菌に対する抗菌活性が高く基本的には耐性菌は存在しないので、重症インフルエンザ菌感染症（髄膜炎、喉頭蓋炎など）の第1選択薬である(本邦ではカルバペネムを第1選択とする向きもあるが)。 CTRXは半減期が長く、1日1回投与が可能なので外来でも使える。

抗緑膿菌作用がある第3世代セフェム　セフタジジム（CAZ）

モダシン(R)　1g6-8時間おき髄膜炎など重症例では2g8時間おき(保険適応外)

緑膿菌を含む多くのグラム陰性桿菌に対して抗菌活性がある。しかし、黄色ブドウ球菌、レンサ球菌系（肺炎球菌を含む）などのグラム陽性球菌に対する活性は明らかに低い。院内には耐性の腸内細菌や緑膿菌もいる。

＜CAZの適応＞
緑膿菌感染症または緑膿菌感染症が強く疑われる時。どのような時に緑膿菌感染を疑うか→院内感染症、最近の入院歴、抗菌薬の前投与、免疫不全者（好中球減少など）。主に院内のグラム陰性桿菌感染症の経験的治療に使用できる。好中球減少者の発熱に対する経験的治療にも使用できる。

第4世代セフェム　セフェピム（CFPM）

マキシピーム(R)　1g8-12時間おき or 2g12時間おき髄膜炎など重症例では2g8時間おき(保険適応外)

CAZのグラム陰性桿菌に対する効果を維持したまま陽性球菌に対する抗菌力が強化されている。 グラム陰性桿菌に対する抗菌力はCAZと同等かそれ以上で、より耐性菌も少ない。グラム陽性球菌に対する効果はCTX，CTRXと同程度。

＜CFPMの適応＞
緑膿菌感染症または緑膿菌感染症が強く疑われる時。 CAZよりも耐性グラム陰性桿菌が少ないので、院内の重症グラム陰性桿菌感染症や好中球減少者の発熱に対する経験的治療に対してはCAZよりも安全。肺炎球菌に対する活性も高いので、緑膿菌感染の可能性がある患者の市中肺炎の経験的治療の一部として用いられる (このsituationではCAZは肺炎球菌に対する活性が不十分なために選択できない)。

セファマイシン系　セフメタゾール（CMZ）

セフメタゾン(R)　1g6-8時間おき

第2世代に分類される。腸内細菌に対する抗菌スペクトラムはCTMとほぼ同じ。グラム陽性球菌に対してはCTMの方が若干良い。 最大の特徴は嫌気性菌に対する抗菌活性が高いことである。腸管内に優位に存在するバクテロイデスはβラクタマーゼ産生によってセファロスポリン系に耐性獲得している。 セファマイシンはこのβラクタマーゼに対する安定性が高い。しかし、耐性菌も増加しつつあるので注意を要する。 ESBL産生菌はすべてのセファロスポリンに対して耐性獲得している。しかし、セファマイシン系は少なくともin vitroのデータではESBL産生菌に対して強力に作用し、臨床的にも有効な可能性がある。

＜CMZの適応＞
耐性度の低いグラム陰性桿菌と嫌気性菌に活性を有するので中等症までの市中の腹腔内感染症に対する経験的治療に有用である。中等症までのESBL産生菌による感染症に対しても有効かもしれない（in vitroでの効果は高いが臨床データが少ない）。

＜解説＞

Rule of Open-Source Programming #6: The user is always right unless proven
otherwise by the developer.

    -- Shlomi Fish
    -- "Rules of Open Source Programming"

Suppose you went back to Ada Lovelace and asked her the difference between a
script and a program. She'd probably look at you funny, then say something
like: Well, a script is what you give the actors, but a program is what you
give the audience. That Ada was one sharp lady...

    -- Larry Wall
    -- "Programming is Hard, Let's Go Scripting" ( http://www.perl.com/pub/a/2007/12/06/soto-11.html )

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セフェム系の分類

セフェムからみた細菌の大まかな分類

第1世代セフェム セファゾリン（CEZ）

第2世代セフェム セフォチアム（CTM）

抗緑膿菌作用がない第3世代セフェム セフォタキシム（CTX）

抗緑膿菌作用がある第3世代セフェム セフタジジム（CAZ）

第4世代セフェム セフェピム（CFPM）