感染症シリーズ - カルバペネム系とモノバクタム系

本日のテーマはそれ以外のβラクタム薬ということでカルバペネム系とモノバクタム系。ここではMEPM(メロペネム) とIPM/CS(イミペネム/シラスタチン)について解説する。現在本邦で使用できるカルバペネム系抗菌薬はこの他にも数種類存在するが、特に筆者が存在意義を強く感じないあるいは理解が十分でないという理由でここでは触れない。カルバペネム系抗菌薬の本来の適応は耐性度の高いグラム陰性桿菌の感染症が証明あるいは疑われる場合である。これ以外での積極的な使用の適応はない(注1)。しかし本邦ではそれ以外の目的での濫用が多くの病院で行われている結果、培養から検出される緑膿菌全体に対する感受性率はカルバペネム系抗菌薬よりもCAZ, CFPM, PIPC などの方が良好であるなどの逆転現象が当院を含めた多くの施設でみられてしまっている。カルバペネムもβラクタム薬なのでその抗菌活性は時間依存性である。よって半減期に応じた適切な投与間隔を守ってはじめて有効性が発揮される。カルバペネムを用いるような重症感染症で12時間おきの悠長な投与などありえない。カルバペネム系抗菌薬(特にIPM/CS) そのものに痙攣などの中枢神経副作用がある上に抗痙攣薬との薬剤相互作用があることにも注意していただきたい。

メロペネム（MEPM）

多くのグラム陽性菌、陰性菌、嫌気性菌に有効である。よってまずはMEPMが無効な菌を覚えておこう。

MEPMが無効な菌

メタロβラクタマーゼ

すべてのβラクタム薬を分解し、βラクタマーゼ阻害薬によって阻害されない恐怖のβラクタマーゼである。 S. maltophiliaは染色体性のメタロβラクタマーゼを持っていて、最初からカルバペネムが効かない。近年、プラスミド性のβラクタマーゼ産生菌が問題になっており（特に日本で）、緑膿菌、アシネトバクターなどのブドウ糖非発酵菌だけでなく、セラチアなどの腸内細菌でも産生菌の報告がある。一般にプラスミドによる耐性は周囲の菌に波及しやすく感染管理上厄介である。

＜MEPMの適応＞
市中感染症で適応になることは本来はほとんどない(注5)。グラム陽性球菌を狙ってあえてカルバペネム系を選択する理由はほとんどない。レンサ球菌系に対してはペニシリン系、 MSSAに対しては第1世代セフェム（CEZ）が十分強力である。PRSPに対してはペニシリン系よりも強力だが、抗緑膿菌作用がない第3世代セフェム（CTX, CTRX）と比べて大差はない。陽性球菌に対する耐性菌の頻度の少なさという点においてはVCMの方が明らかに優れている(注6)。 最大のメリットはグラム陰性桿菌に対して耐性菌が少なく、抗菌力が強いことである。特にESBL産生菌に対して有効。また単剤でグラム陽性球菌、嫌気性菌にも抗菌力が強いので院内発症の腹膜炎のような複数菌が関与し、かつ耐性菌が想定されるような状況に対しても適応になることがある。

ESBL（Extended spectrum beta lactamase）

文字通り広範囲のβラクタム薬をtargetとするプラスミド上に存在するβラクタマーゼでありこれを産生する菌ではすべてのペニシリン、セフェム、モノバクタムが（仮に感受性試験で「S」となっていても）無効である。 βラクタムで唯一確実に有効なのがカルバペネム(注7)であり、キノロンやアミノグリコシドは感受性があれば (しかししばしば同時に耐性である)有効である。ESBLの産生は主にはE. coliやKlebsiellaで問題となる。

イミペネム・シラスタチン (IPM/CS)

これらを踏まえて･･･
重症グラム陰性桿菌感染症を治療するという目的からするとグラム陰性桿菌に対する活性が高いMEPMの方が多くの状況で選択されるべきであろうと思われる。さらにMEPMの方が副作用も少なく大量投与(が必要な髄膜炎や心内膜炎の治療)が可能。 IPM/CSが選択されるとすれば重症グラム陰性菌感染症であるが腸球菌の関与も考慮する場合（例えば院内の術後の腹膜炎など）などが考えられる。

モノバクタム系抗菌薬アズトレオナム（AZT）

緑膿菌を含むグラム陰性桿菌には有効だが、グラム陽性菌、嫌気性菌には全く無効という役割のはっきりした抗菌薬である。 他のβラクタム薬と交叉アレルギーが少ない(注8)。

＜AZTの適応＞
グラム陰性桿菌が関与する感染症でβラクタム薬にアレルギーがある場合に主に用いられる。ただし、腸内細菌、ブドウ糖非発酵菌ともに耐性菌が結構多いために起因菌の感受性判明前の経験的治療で単剤で使うのは危険であるので、その場合はアミノグリコシドなどと併用する。また感受性判明後のグラム陰性桿菌の単一菌感染症に対しては安全に使用できる。腹腔内感染症や血流不全を伴う軟部組織感染症などの複数菌感染症で使用する場合は適宜VCMやCLDMなどのグラム陽性球菌や嫌気性菌に有効な抗菌薬と併用する。

＜解説＞

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 <ljuwaidah>  but you also forgot that if _I_ can duplicate myself then so
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